Надежная и профессиональная компания Асситанс-услуг в работе со страховыми
компаниями помогает не только пострадавшим застрахованным клиентам, но и оказывает
поддержку своим партнерам, проверяя страховые случаи. В ходе их урегулирования
зачастую возникают ситуации, когда однозначно трактовать природу случая невозможно в
силу особенностей правил страхования и течения заболевания застрахованного. В
подобных ситуациях критически важным становится детальный анализ каждого
конкретного случая, чтобы не допустить, с одной стороны, факта необоснованного отказа
в организации медицинской помощи, а с другой, увеличения расходов страховых
компаний по потенциально не страховым случаям. Компания «КЛАСС-Ассист» в своей
работе всегда придерживается этих принципов, запрашивая актуальную медицинскую
информацию у своих партнеров и подробно и всесторонне анализируя ее. Это помогает не
только минимизировать расходы страховых компаний и предотвратить оплату услуг по
заведомо не страховым событиям, но и избежать неправомерных отказов в организации
медицинской помощи с возможными правовыми последствиями. В качестве примеров
компании «КЛАСС-Асcист» приводит следующие случаи.
Клиентка жаловалась на воспаление в области живота, длившееся около пяти дней.
Врач приемного отделения поставил диагноз – абсцесс передней брюшной стенки. На
следующий день, после консультации хирурга ей было назначено оперативное лечение. В
данном случае обращение за медицинской помощью может быть признано обоснованным
– состояние развилось остро и требовало медицинской помощи. Однако в дальнейшем, по
данным гистологического исследования был установлен окончательный диагноз,
свидетельствующий о том, что причиной воспаления и болей явился разрыв нагноившейся
эпидермальной кисты, вызванный инфекцией. Причиной заболевания могла быть травма
этой области, полученная ранее, инородные тела, перенесенные операции. Таким образом,
истинная длительность заболевания оставалась не ясна, и нельзя было исключать, что
болезнь началась еще в России. Чтобы разобраться в данном вопросе, было принято
решение о применении лимита по обострению хронических заболеваний с возможным
расширением страхового покрытия при предоставлении амбулаторной карты больной.
Второй пример – это случай клиентки, которая стала задыхаться и отхаркивать
кровь. Ей была вызвана скорая помощь, доставившая ее в госпиталь. По заключению
врачей состояние пациентки было вызвано кардиогенным шоком, осложнившимся
легочной инфекцией. Также в медицинском отчете содержалось упоминание о тромбозе
глубоких вен левой нижней конечности, что потенциально могло служить причиной
текущего состояния - тромбоэмболия легочных артерий, могла осложниться
кардиогенным шоком, и вторичной инфекцией. Анамнез не был детально собран по
причине языкового барьера, а также тяжелого состояния женщины. Случай был
квалифицирован как спорный, т.к. формально имел признаки страхового - состояние
больного было опасно для жизни, но, учитывая анамнез, нельзя было исключать, что
причиной обращения послужило обострение хронической патологии. Медицинский отчет
показал, что у женщины действительно была хроническая патология сердечно-
сосудистой системы. В таком случае, согласно Правилам страхования, целесообразно
было бы применение лимита по обострению хронических заболеваний, что и сделали, но,
как и в первом случае, с возможностью рассмотрения вопроса о расширении объема
страхового покрытия при предоставлении амбулаторной карты застрахованной.
